2020 年正常分娩指南發布，強調以母胎為中心的照護

2020年，中華醫學會婦產科分會產科學組和中華醫學會圍產醫學分會聯合發布了《正常分娩指南》[1]，旨在更新和規范產科圍產護理孕婦自然分娩，強調以母胎為中心的護理孕婦自然分娩，優化孕婦產程體驗。我們結合世界衛生組織（WHO）[2]、美國婦產科醫師學會（ACOG）[3]、加拿大婦產科醫師學會（SOGC）[4]、澳大利亞昆士蘭衛生組織[5]的相關指南，對產程時限和管理進行解讀，明確產程觀察和管理要點，指導助產士臨床應用。

1.勞動期限問題

我國指南中關于產程時長的定義與世界大多數國家大致一致，見表1。

表1 各國產程指導值比較

2. 處理勞工問題

2.1 潛伏期管理與舊產程相比，新產程對潛伏期的設置范圍更加廣泛，在保證母嬰安全的前提下給予孕婦充足的嘗試分娩機會。潛伏期管理的重點不是積極干預促產，而是觀察和支持治療，包括對孕婦進行完整的入院評估、飲食管理、自由體位選擇、心理安慰和鎮痛支持等。

對入院孕婦進行快速評估，包括孕婦生命體征、胎心、宮縮、胎位、胎兒大小、羊水等，評估是否存在高危或緊急產科情況，以便進行緊急處理。與臥位（仰臥、側臥、半臥位）相比，分娩時采用直立姿勢（走姿、坐姿、蹲姿、跪姿等）的孕婦第一產程縮短82分鐘，減少硬膜外鎮痛和新生兒轉入NICU的機會。鼓勵孕婦采用讓自己舒適的體位[6]。鼓勵孕婦自行進食以滿足液體和熱量需求，無需常規持續靜脈輸液[7]。潛伏期占整個產程的絕大部分，潛伏期內孕婦鎮痛的需求尤為突出。藥物與非藥物分娩鎮痛方法聯合使用，能最大程度滿足每個孕婦的要求。

為了減少胎兒陰道菌群的醫源性暴露，應盡可能減少陰道檢查次數，珍惜每一次陰道檢查機會，充分評估宮頸質地、宮頸擴張程度、胎兒先露部位及其身高、產道情況、羊水性狀等，為分娩評估獲取盡可能多的信息。潛伏期應每4小時進行一次陰道檢查，如果孕婦出現陰道血性分泌物增多、排便感、胎心異常等，應立即進行陰道檢查。對于低風險孕婦，產程中采用間歇性聽診胎心結合電子胎心監護來評估胎兒宮內情況。在常規進行電子胎心監護后，潛伏期應至少每60分鐘聽診一次胎心。無需采取早期人工破膜、催產素引產、灌腸等醫源性措施來預防產程延長。

需要注意的是，雖然單純的潛伏期延長不是剖宮產的指征，但產程緩慢、時間長會引發很多問題，其中最突出的就是宮縮乏力，增加難產風險，因此應盡量避免產程延長。一旦出現此類情況，必須綜合考慮、積極治療、重新評估[8]。確診產程延長時可選擇人工破膜、應用催產素，如果破膜后已靜脈給予催產素超過12小時，可診斷為引產失敗，如果引產失敗，應行剖宮產終止分娩。

2.2 活躍期管理 2010年，張軍等[9]對美國62415例正常臨產婦女的產程進行了回顧性研究，發現無論初產婦還是經產婦，宮頸擴張6 cm后均明顯加速。若以宮頸擴張3 cm為活躍期開始界定，剖宮產率會升高。基于以上研究，中華醫學會婦產科學分會產科學組在《新產程標準與管理專家共識（2014版）》中建議以宮頸擴張6 cm作為活躍期的標志。 2018年WHO發布《分娩管理以改善分娩體驗》，全面分析了近4年3篇關于低風險自然分娩孕婦產程的系統評價[10-12]，納入了更多種族的病例，表明產婦活躍期開始時間存在個體差異。當活躍期起點定義為4 cm時，初產婦平均活躍期時間為4～8小時（上限為20小時），經產婦平均為2～5小時（上限為14小時）。當活躍期起點定義為5 cm時，初產婦平均活躍期時間為4小時（上限為13小時），經產婦平均為3小時（上限為11小時）。明顯的產程加速期出現在宮頸擴張5～6 cm后。因此國際上定義以宮口擴張4-6cm為活躍期起點。為加強活躍期管理，我國《順產指南》將活躍期起點定為5cm，以減少產婦及胎兒并發癥，降低剖宮產率。活躍期需嚴密監測，如發現異常應積極處理，不要盲目等到活躍期停止再行剖宮產。每2小時做一次陰道檢查，每30分鐘至少聽診一次胎心。

2.3 第二產程管理新產程延長第二產程有助于降低剖宮產率，但第二產程過長可能會增加新生兒入住NICU的概率、產后出血率及產褥期發病率。同時，第二產程的實際開始時間無法準確判斷，很可能在評估時胎兒已處于第二產程一段時間，實際的第二產程持續時間可能比記錄的時間更長，因此對第二產程的監護和觀察應更加密切。在宮頸充分開大后，每小時應進行1次陰道檢查，評估產力及胎兒先露部下降程度。尤其當胎兒先露部下降緩慢時，排除宮縮乏力很重要，必要時應給予催產素，加強宮縮。同時應評估胎位，必要時手法旋轉胎頭至合適胎位。第二產程應注意監測胎兒宮內狀態，宮頸充分開大后應進行持續胎兒監護，當發現異常或疑似異常胎心時，可做頭皮刺激試驗了解胎兒狀況。胎心監護解讀可參考中國電子胎心監護專家共識（2015）[13]。若胎頭停止下降超過1小時，陰道分娩的可能性很小，應盡快剖宮產結束分娩。陰道分娩的孕婦不建議常規行會陰切開術，但應做好會陰保護，以減少嚴重損傷。

國內外指南均規定第二產程的上限為：若不實施椎管內鎮痛，初產婦第二產程超過3小時，經產婦第二產程超過2小時；若實施椎管內鎮痛，初產婦第二產程超過4小時，經產婦第二產程超過3小時[1-5]。需警惕產程延長引發的母嬰并發癥，如經積極處理后第二產程仍延長，應盡早結束分娩，評估孕婦及胎兒狀況，選擇剖宮產或陰道分娩。《正常分娩指南》對產程時長及產程管理措施作了更為詳細的說明，我們需要做的是強調產程個體化管理和嚴密監護的重要性，在保證母嬰安全的前提下，產程正常時不必著急，促進其加速進展。但如果發現異常，就要積極處理，不能盲目地等待剖宮產指征出現而不采取任何措施。

（參考文獻略）